一、 颈部动脉狭窄     颈部动脉狭窄包括颈总动脉、锁骨下动脉、椎动脉、颈内动脉颅外段，可无症状，也可表现为动脉杂音及脑缺血引起的症状。 1、颈动脉     在Framingham研究中，无症状但有颈动脉杂音的病人发生卒中的危险性增加2倍。单眼失明或黑朦、Horner综合征、单侧肢体或偏身肢体无力、麻木、语言障碍、偏盲等是颈动脉缺血所表现出的症状，其中单眼失明或黑朦、Horner综合征多提示病变位于眼动脉发出前。

    在完全性卒中发生前，多有TIA的发生。首次TIA发生后，第一月内首发卒中的危险性为8%，第一年为12%，5年内多达39%。

2、椎动脉狭窄
     表现为头晕、眩晕、一过性双眼黑朦，发作性双下肢无力，共济失调、眼球振颤、晕厥、倾倒发作等症状，有反复发作的倾向。

3、锁骨下动脉狭窄

表现有三：
（1）锁骨上窝闻及血管杂音。
（2）椎基底动脉供血不足：一过性或反复发作性头晕、伴或不伴视物旋转，耳鸣，视物模糊，共济失调等，特别是患侧上肢用力时容易出现。
（3）患侧上肢缺血：上肢供血不足表现为患侧上肢运动不灵活，麻木，乏力，发冷。患侧桡动脉搏动减弱或消失，血压降低。

二、 颅内动脉狭窄
    颅内动脉狭窄的症状的出现与动脉血压有关，当病人坐位起立时，血压下降可以引起症状出现；病人症状清晨时最重，逐渐减轻。脱水、咖啡因摄入、血浆尼古丁水平等因素亦可引发症状。颅内动脉分为前、后两组循环，其狭窄后的临床表现不尽相同。

1、前组动脉
    前组颅内动脉狭窄多见于虹吸段和大脑中动脉（MCA）主干。其临床表现类似于颈段颈内动脉（ICA）狭窄，缺血症状的有无与经Willis环的血供是否充足等有关，通常呈发作性MCA缺血表现。

（1） MCA主干狭窄
    可以出现各种程度的上肢重于下肢的一侧偏身感觉缺失、偏瘫、构语障碍、忽略症（狭窄严重或完全性梗塞时）、失语（左侧）。通常症状不如卒中严重而局限于很小区域如仅手部。说话困难也是常见的症状，症状可以一直存在亦可因TIA而反复出现。

    优势侧MCA上支狭窄可以引起部分性偏瘫和偏身感觉缺失、Broca失语和/或语言形成困难，如下支受累可以引起Wernick失语、偏盲。非优势侧可以出现偏盲伴有意识模糊和不能精确的复述或描写一个观察倒的有趣的现象，说话仅轻度受损。

（2） ACA狭窄
    ACA孤立性狭窄罕见，通常位于A1段远端。可以引起下肢的运动和感觉障碍、语言和理解的各种障碍，这些症状通常被快速起立（姿势性低血压）所诱发。

2、后组动脉
    狭窄通常发生在椎动脉远端（PICA）水平、椎基底动脉交界和基底动脉。

（1）颅内椎动脉狭窄的临床表现：
    其导致的症状多种多样，包括眩晕（最常见）、发作性跌倒、同侧共济失调（向一侧倾斜）、对侧肌无力（通常对上下肢体的影响相当）、垂直性复视、构语障碍、眼球震颤、咽下困难、同侧面部麻痹。椎动脉远端狭窄偶尔可以引起全身性的肌无力（一侧或双侧桥脑旁中央缺血）、假性延髓麻痹、各种眼球运动障碍（同侧或双侧）、核内型眼肌麻痹、Horner综合征。当发生低灌注时，网状激动系统发生缺血，则可以出现意识水平的障碍，这是严重的征象。椎动脉远端狭窄可以不出现感觉异常，因为有PICA供应桥脑后部和小脑。闭锁综合征是孤立性后颅窝病人的基底动脉或双侧椎动脉闭塞引起的双侧桥脑梗塞所致，病人清醒但四肢瘫痪，仅能瞬目有或无某些眼球垂直运动。基底动脉狭窄的临床表现：取决于狭窄累及的部位：近端节段、基底动脉远端、或基底动脉尖端和P1段的深穿通支。狭窄所致的症状通常不明确，但多伴有眩晕。

（2）椎基底动脉狭窄的临床表现
    单纯基底动脉狭窄的表现多样并且可以变化，典型者呈现共济失调、眩晕、视觉障碍、伴有构语障碍，但单纯的眩晕发作应排除该病的存在。

    当基底动脉发生闭塞时，眩晕是最常见的表现，病情通常在数小时到数天内进行性恶化，症状可能与各种程度的颅神经和长束功能障碍有关，病人进入昏迷，伴有程度不等的双侧瘫痪（通常为不对称性）。偶尔，基底动脉呈慢性渐进性闭塞，有足够的时间建立侧支血液供应，病人可能不出现症状。基底动脉远端或PcoA病变所致的丘脑缺血可以引起其他表现，包括感觉障碍和意识水平的改变，这些症状通常只在梗塞时出现。遗忘症可能系丘脑或内侧颞叶（杏仁核-海马复合体）缺血所致，这是后颅窝缺血的常见表现。基底动脉尖部综合征具有情感性或行为性障碍、眼球运动障碍和瞳孔异常特征，可出现构语障碍；若PcoA缺如，则可以出现丘脑缺血和PCA缺血的表现。

    基底动脉的另一个间接表现是特发性高血压，PTA后血压可以下降。

    PCA狭窄可以引起进行性视力下降，PCA缺血影响枕叶和内侧颞叶，可以出现偏盲、视觉失认、记忆障碍（颞叶受累）。基底动脉尖部闭塞发生双侧枕叶梗塞可以出现皮层性失明。

    SCA闭塞可以引起同侧小脑性共济失调（中和/或上小脑脚）、恶心、呕吐、构语障碍、痛觉和多半身体的温度觉缺失，可能会出现部分性耳聋。

脑动脉狭窄的物理检查

包括非侵袭性检查：多普勒超声波检查（CDUS）、CTA、MRA；

侵袭性检查：脑血管造影。其三种检查的比较见附表

脑血管狭窄的内支架治疗

一、 适应症及禁忌症

1、颅外颈内动脉内支架成形术

适应症：外科高危性狭窄，直径狭窄率≥50%的症状性狭窄和≥60%无症状性狭窄，狭窄率的测量通常采用NASCET方法；

禁忌症：与椎动脉内支架成形术相同；

2、椎动脉内支架成形术

适应症：

（1） 症状性（椎基底动脉系统TIA或非致残性缺血性卒中）病人，椎动脉直径狭窄率≥50%，合并对侧椎动脉闭塞；

（2） 症状性优势侧椎动脉狭窄；

（3） 症状性双侧椎动脉狭窄；

（4） 症状性非优势侧椎动脉狭窄，该侧椎动脉直接与小脑后下动脉（PICA）延续，病人症状与同侧PICA区供血不足有关；

（5） 无症状性椎动脉狭窄，但成形术有助于改善侧支血供（如病人同时合并有颈动脉闭塞）。

禁忌症：

（1） 合并颅内肿瘤或AVM；

（2） 卒中或痴呆所致的严重残疾；

（3） 6周内发生过卒中；

（4） 无合适的血管入路；

（5） 病人或病人家属不同意。

3、锁骨下动脉内支架成形术

适应症：狭窄率≥70%的症状性狭窄或闭塞，引起椎基底动脉供血不足或患侧上肢缺血；

禁忌症：慢性闭塞，闭塞端呈平头状；严重成角病变；无合适的血管入路；病人或病人家属不同意。

4、颅内段脑动脉内支架成形术

适应症：

（1）症状性、反复发作性、药物难以控制的低血流量性短暂脑缺血发作（TIAs）；

（2）脑动脉狭窄部位与病人的TIAs症状有明确的对应关系；

禁忌症：

（1）非“致症状”血管病变，或病变开通后病人不能受益；

（2）其他禁忌症参照椎动脉内支架成形术；

颅外脑动脉内支架成形术的成功率及疗效

    Henry等介绍了315例次（290例）CAS经验，其中，采用和未采用保护措施者分别为150例和165例次。在290例中，CAS成功289例，围手术期神经系统并发症占4.2%，6个月再狭窄率为4.7%，4年的初次和再次开通率分别为96%和99%。

    Chastain等报道了50例（55处病变）颅外段椎动脉内支架成形术的结果，技术成功率98%（54/55），无操作并发症发生，1例死于其他原因，1例（2%）于术后30天内发生卒中；临床随访25±10个月，2例（4%）发生椎基底动脉供血不足表现，6个月造影随访，再狭窄率（直径狭窄率>50%）占10%。

    Reimers等报道了84例（88处病变），颈内动脉狭窄均>70%，内支架植入成功率为97.7%（86/88），能采用颈内动脉滤器保护者占96.5%（83/86），对滤器收集的内容进行检查，有肉眼可见的碎屑者占53%，碎屑成分为泡沫细胞、纤维蛋白和胆固醇碎片，仅1例（1.2%）发生小卒中，1周后缓解。

    国内姜卫剑等治疗颈动脉和锁骨下动脉狭窄120余例，颈段椎动脉狭窄30余例，发生小卒中者2例，技术成功率和临床成功率高达98%，仅2例锁骨下动脉闭塞者失败。李慎茂等报道83例颈内动脉狭窄的血管内支架，76例随访3~24个月，平均7个月，疗效良好，仅1例术中出现偏瘫，经处理后缓解。刘建民等报道治疗53例，仅1例出现术中梗塞，经对症治疗后症状减轻。

    由于内支架成形术治疗颅外动脉狭窄的时间还较短暂，目前还无长期的随访研究报告，但近期研究表明，颅外段颈内动脉内支架植入术与颈动脉内膜剥脱术在30天围手术期的安全性方面无差异。

颅内脑动脉内支架成形术的临床应用

    颅内脑动脉内支架成形术的应用尚处在探索阶段。

    Rasmussen等报道了8例，技术上均获成功，6例无神经并发症发生，但因蛛网膜下腔出血发生死亡1例，7例存活者随访8个月未出现症状；

    Levy等报道了11例颅内椎基底动脉内支架成形术，3例于围手术期内死亡（2例椎动脉破裂，1例脑死亡），1例发生桥脑卒中死亡；

    姜卫剑等报道32例颅内动脉内支架成形术，其中21例前组，11例后组，仅1例因蛛网膜下腔出血而死亡，余病人均无严重并发症发生。

    总之，随着生活水平的提高，动脉粥样硬化所导致的血管狭窄的发病率呈不断上升的趋势，由此而导致的脑卒中的发生率也升高。警惕脑血管狭窄而引起的症状，早期发现、早期干预、早期治疗是减缓脑卒中的根本。对于重度脑血管狭窄并引起临床症状者，可以通过血管内支架进行治疗，颅外段的支架植入成功率高，并发症低，经短期经验表明，该方法安全可行，而颅内脑动脉内支架成形术风险较大，许多问题如内支架的柔顺性、长期开通率、手术并发症等诸多问题尚有待解决，开展此项技术应该在有相应条件的大医院内进行。